Kostenträger

Wir sind Vertragspartner aller gesetzlichen Pflege -und Krankenkassen, so dass wir direkt mit allen Kostenträgern abrechnen können.
Es sind folgende Kostenträger möglich:

• Krankenkasse
• Pflegekasse
• Beihilfe
• Selbstzahler

Es können auch mehrere Kostenträger gleichzeitig in Anspruch genommen werden.

Die Pflegeversicherung als Kostenträger

Für die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei den gesetzlichen Krankenkassen angesiedelt sind. Somit ist jede(r) Krankenversicherte zugleich auch pflegeversichert. Die Pflegeversicherung ist unterteilt in die gesetzliche und in die private Pflegeversicherung, wobei Leistungen für die Versicherten aber grundsätzlich gleich sind.

Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung erhält man nur auf Antrag und wenn bestimmte Voraussetzungen, wie beispielsweise Vorversicherungszeiten, erfüllt sind. So müssen mindestens fünf Beitragsjahre in den letzten zehn Jahren zusammenkommen, ehe die Pflegekasse Leistungen gewährt. Zudem muss die Antragsteller:in bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um als pflegebedürftig anerkannt zu werden. Dazu zählt die Einstufung in einen Pflegegrad, der letztlich die Leistungshöhe bestimmt.

Ein Antrag auf Pflegeleistungen kann bei der Pflegekasse formlos gestellt werden oder Sie fordern ein Antragsformular an, das der Pflegekasse ausgefüllt zurückgeschickt wird. Eine zusätzliche ärztliche Bescheinigung ist nicht nötig. Für die spätere Leistungsgewährung ist das Datum des Antragseingangs bei der Pflegekasse relevant.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Mit dem Pflegestärkungsgesetz (PSG) II wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff umgesetzt. Mit diesem werden die individuellen Beeinträchtigungen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen besser erfasst als bisher. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff findet ab 2017 Anwendung und lautet gemäß § 14 SGB XI wie folgt:

„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate‚ und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Wenn ein Pflegekunde also ab 2017 Leistungen der Pflegeversicherung bezieht und somit in einen der Pflegegrade eingestuft werden möchte, sind folgende Voraussetzungen notwendig:
1. Die Selbstständigkeit ist gesundheitlich beeinträchtigt.
2. Ursache können körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen sein.
3. Er ist infolgedessen auf Hilfe anderer angewiesen.
4. Der Hilfebedarf muss mindestens 6 Monate andauern.
5. Der Hilfebedarf muss mittels Begutachtungskriterien nachgewiesen sein.

Künftig sind 6 Lebensbereiche entscheidend:
Damit der Gutachter künftig die Pflegebedürftigkeit einschätzen kann, wird in 6 Lebensbereichen der Grad der Selbstständigkeit eingeschätzt, also das Maß, in dem die pflegebedürftige Person sich noch selbst - ohne fremde Hilfe — versorgen kann. In zwei weiteren Modulen,
• Modul 7, „Außerhäusliche Aktivitäten“
• Modul 8, „Haushaltsführung“,
werden Informationen erhoben, die für die Einstufung nicht entscheidend sind. Sie sollen allerdings dem Gutachter ermöglichen, den Pflegebedürftigen in Bezug auf weitere Angebote oder Sozialleistungen zu beraten. Dies kann z. B. der Hinweis auf niedrigschwellige Betreuungsangebote sein (wie der Besuch einer Demenzgruppe) sowie wie diese finanziert werden kann bzw. welche Leistungen der Pflegeversicherung hierfür genutzt werden können.

Begutachtung

• die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen, abgekürzt MD, eine Prüfung im Wohnbereich der Antragsteller:in durchzuführen.
• Bei diesem Besuch zu Hause soll festgestellt werden, ob und in welchem Ausmaß die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegebedürftigkeitsgrad vorliegt. Dieser Hausbesuch ist Pflicht, das heißt, die Antragsteller:in dürfen ihn nicht ablehnen.

Schwerpunkt der Begutachtung anhand folgender Lebensbereiche:
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
7. (Außerhäusliche Aktivitäten)*
8. (Haushaltsführung)*

*Aspekte 7. und 8. fließen nicht in die Bewertung des Pflegegrads mit ein, sondern ergeben gegebenenfalls Anhaltspunkte für Rehabilitationsmaßnahmen.

Bescheid der Pflegekasse

• Im Pflegebescheid teilt die Pflegekasse der Antragsteller:in mit, ob die betreffende Person als pflegebedürftig anerkannt ist und welchen Pflegegrad sie erhalten hat.

Ist die Person mit dieser Einstufung nicht einverstanden, hat sie die Möglichkeit – innerhalb von vier Wochen – schriftlich Widerspruch einzulegen und eine erneute Begutachtung zu erwirken. Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, eine Durchschrift des Gutachtens zuzuschicken. In der Begründung des Widerspruchs sollten die Pflegebedürftigen dann genau auf die Feststellungen der Gutachter:in eingehen, die sie anders sehen.

Gegen eine erneute Ablehnung kann kostenfrei vor dem Sozialgericht geklagt werden. Kosten entstehen erst dann, wenn eine Anwältin bzw. ein Anwalt eingeschaltet wird. Privat Pflegeversicherte müssen sich bei einem Widerspruch direkt an das Sozialgericht wenden.

Es kann auch jederzeit eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt werden, falls sich der Gesundheitszustand verändert. Das Begutachtungsverfahren wird dann wiederholt und ein neues Gutachten erstellt.

Tipp bei Widerspruch

• Pflegebedürftige oder deren An- und Zugehörige sollten vor einem Widerspruch möglichst fachlichen pflegerischen Rat einholen. Auf diese Weise können sie die Aussagen im MD-Gutachten auf einer fundierten Basis richtig stellen. Informationen und Unterstützung dazu bieten wir ihnen als Pflegedienst an.

Übersicht: Das sind die Leistungen ab 2024:

Pflegegrad	Pflege- sachleistung	Pflegegeld	Tages- und Nachtpflege	Entlastungsbetrag § 45b SGB XI
1	-	-	-	125
2	761	332	689	125
3	1.432	573	1.298	125
4	1.778	765	1.612	125
5	2.200	947	1.995	125

Pflegegrad	Verhinderungspflege	Kurzzeitpflege	vollstationäre Pflege
1	–	–	–
2	1.612	1.774	770
3	1.612	1.774	1.262
4	1.612	1.774	1.775
5	1.612	1.774	2.005

Leistungen der Pflegeversicherungen - Kombinationsleistung

• Die Sachleistungen können natürlich jederzeit auch mit Geldleistungen kombiniert werden. Diese sogenannte Kombinationsleistung tritt zum Beispiel dann ein, wenn An- oder Zugehörige sich bereit erklären, einen Teil der pflegerischen Leistungen zu übernehmen.

Wie berechnen pflegerische Dienste ihre Leistungen?

Ambulante Pflegedienste müssen, um mit den Pflegekassen abrechnen zu können, mit diesen Versorgungsverträge abschließen. In diesen Verträgen werden die Pflegesachleistungen festgeschrieben und ihre Vergütung wird geregelt. Da die Vergütungen regional ausgehandelt werden, sind die Vergütungssätze nicht einheitlich in Deutschland. Es gibt allerdings keine Preisunterschiede dahin gehend, bei welcher Pflegekasse die Pflegebedürftigen versichert sind oder ob es sich um privat Pflegeversicherte handelt.

Die Krankenkasse als Kostenträger

Die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege sind im Sozialgesetzbuch V festgelegt. Für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen benötigen Sie grundsätzlich eine ärztliche Verordnung, die von der Krankenkasse genehmigt werden muss.